Трабекулоэктомия (трабекулоэктомия)

Трабекулэктомия (трабекулоэктомия), или, по-другому, фистулизирующая операция — применяется при лечении глаукомы, с целью понизить уровень внутриглазного давления. Для достижения этой цели необходимо частичное удаление трабекулярных сетей (сетчатых образований, соединяющих ресничный край радужной оболочки с краями задних поверхностей роговицы). Через эти образования также проходит фильтрация влаги из передней камеры в круговой венозный пузырь, располагающийся в склере, на стыке роговицы и радужки — в Шлеммов канал и смежных глазных тканей.

Трабекулоэктомия является самым распространенным типом оперативного вмешательства при открытоугольной глаукоме, не поддающейся медикаментозной терапии. Эта процедура открывает канал для отхождения жидкости под оболочке конъюктивы, где она впоследствии поглощается. При проведении операции используется анестезия нескольких видов: регулируемая ретробульбарная, проводниковая или Тенонова капсула. Популярность приобретает также обезболивание с мягкой седацией, что снижает риск возникновения бульбарных блокад. Общую анестезию используют крайне редко.

Механизм влияния

Снижение ВГД происходит, когда возобновляется дренаж глазной жидкости в тканях глаза. Для этого используются несколько способов:

• фильтрация в сформировавшийся подконъюктивальный пузырь сквозь склеростому вокруг перифирии склерального клапана;
• фильтрация сквозь пропускной разъем канала склерального клапана в подконъюктивальную полость;
• фильтром выступает соединительная ткань, откуда жидкость переходит в подконъюктивальную область и в срезанные концы канала Шлемма.
• жидкость из срезанных концов Шлеммова канала переходит в коллекторный канал и эписклеральные вены и в циклодиализную щель, разделяющую белковую оболочку и циллиарное тело в том случае, когда рассечение на тканях находится позади склеральной шпоры.

Схема глаза

Как проходит операция

Трабекулэктомия при глаукоме проводится в три этапа:

1. Сначала в Теноновой капсуле формируется карман. После этого проводится обработка раны губкой, напитанной митомицином С либо 5-фторурацилом. Обработка может длиться как несколько секунд так и несколько минут. Такое химиотерапевтическое вмешательство исключает дисфункцию фильтрующего пузыря из-за рубцов при помощи ингибирования пролиферации фибробластов. Иногда альтернативным вариантом для предотвращения рубцевания допустимо использование нехимиотерапевтических препаратов.
2. Далее происходит формирование клапана, основание которого приходится на роговичносклеральный переход. Клапанная полость прижигается пуансоном Келли и происходит формирование окна, необходимого при удалении склеральной части, канала Шлемма, трабекулярной сетки чтобы добраться до передней глазной камеры. После отхождения жидкости может произойти частичное выпадение радужной оболочки, вызванное склеростомией, а это уже подталкивает хирурга на иридоэктомию — удаление части радужки. Однако, иридоэктомия предупреждает будущую закупорку склерального отверстия.
3. На последнем этапе склеральный клапан пришивают на место, используя несколько швов. Конъюнктиву по окончанию операции закрывают герметичным, водонепроницаемым способом.

Уход после операции

В течение действия анестезии на прооперированный глаз накладывается повязка для обеспечения дополнительного обезболивания. Зрение восстанавливается.

Нет необходимости оставаться в стационаре после процедуры, но при снижении зрения или приступах боли, которые не снимаются анестетиками, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

• После трабекулэктомии на фоне улучшения оттока жидкости допускается прекращение приема противоглаукомных препаратов.
• Дополнение профилактики воспалений — преднизолон, который нужно закапывать каждые пару часов.
• Актуальными являются капли-антибиотики, которые необходимо закапывать несколько раз в день.
• Несколько дней после трабекулоэктомии рекомендуется делать ночную повязку.
• Категорически запрещено руками растирать прооперированный глаз.
• Если во время операции использовался фторурацил — противоопухолевое средство — его (обычно в количестве пяти миллиграммов в день, но необходима консультация специалиста) вводят примерно через пол месяца после процедуры.
• Позже возможно удаление швов, удерживающих клапан внизу склеры.

Возможные осложнения

В послеоперационный период могут возникнуть нежелательные последствия:

• инфекционные болезни;
• инфекции тканей пузыря из-за развивающегося эндофтальмита;
• утечка пузыря, вызывающая появление плоского волдыря (устраняется это явление с помощью наложения повязки и контактной линзы на несколько суток);
• возникновение гипотонии;
• передняя камера становится плоской — меры по предотвращению декомпенсации роговицы;
• супрахориоидальные кровоизлияния — растущее растяжение с серозными выделениями приводит к разрыву длинной задней циллиарной артерии (это явление обычно проходит самостоятельно через пару недель после процедуры, иногда сопровождается острыми болевыми ощущениями из-за нагрузки);
• возникновение катаракты — при значительных размерах может потребоваться хирургическое вмешательство;
• маленький размер инкапсулированного пузыря — инъекция лидокаина и субконъюктивальной ММС для надутия пузыря и его дальнейшего прокола;
• кроме того, одним из осложнений после процедуры может быть и повышение внутриглазного давления, которое происходит из-за избыточного рубцевания в оперируемой зоне (основными причинами, влияющими на такой исход являются молодой возраст пациентов, сделанные до трабекулоэктомии хирургические и лазерные операции, гифема, запущенная степень глаукомы и другие факторы).

В заключение

Сегодня трабекулоэктомия при глаукоме является более известным способом инвазивного хирургического вмешательств, а также и самым эффективным способом лечения в условиях прогрессирующей формы глаукомы — это доказано многочисленными исследованиями в этой области.

В случае, если первая операция прошла неудачно, трабекулоэктомию повторяют, но уже в другом месте.